Krankenkasse: Kostenübernahme OCT?

Black @, Kreis Groß-Gerau, Sonntag, 09. Oktober 2022, 09:04 (vor 53 Tagen)

Diese Frage richtet sich vor allem an die Makulageschädigten unter uns.

Ich bin kürzlich aus allen Wolken gefallen, als ich - nach über 10 Jahren in denen dieses Diagnoseverfahren bereits bei mir angewendet wird und ich nie einen Cent zahlen mußte - erfuhr, dass das OCT bei meinem Krankheitsbild (myope CNV/MD) keine Kassenleistung ist.

Da ich aber, wie gesagt, nie etwas dafür bezahlt habe bis jetzt gehe ichd davon aus, dass es für die Praxen Mittel und Wege gibt, dies anderweitig zu verbuchen. Ich wollte jetzt mal in die Runde fragen, wie das anderweitig gehandhabt wird. Sicherlich gibt es hier noch mehr Menschen, die regelmäßig eine Verlaufskontrolle mittels OCT erhalten. Wie wird das abgerechnet? Mögt Ihr berichten?

Gruß, Black

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Krankenkasse: Kostenübernahme OCT?

nickylea @, Hessen, Sonntag, 09. Oktober 2022, 21:10 (vor 53 Tagen) @ Black

Hallo,

nach meiner Nachstar Laserung habe ich schlechter gesehen und auch den Eindruck das mein Farbsehen nicht gut ist.

Ärztin hatte eine Vermutung, aber um das zu bestätigen sollte ein OCT gemacht werden. Das kostete mich aber knapp 100 Euro. Fand ich schon Grenzwertig, da sie ja einen Verdacht hatte. Aber meine Gesundheit war es mir wert. Nachdem sie dann das OCT auch noch mit einer Fehldiagnose noch ausgewertet hatte (die Klinik hatte es kontrolliert), bekam ich das nächste zur Kontrolle umsonst.
Ansonsten zahle ich hier alle zusätzlichen Untersuchungen selbst. Die Standardsachen werden gemacht, mehr muss ich zahlen. (Wie bei anderen Ärzten eigentlich auch immer)
Vor einigen Jahren hatte ich sogar Diskussionen mit denen weil ich auch die Netzhautuntersuchung zahlen sollte. Nach meinem Loch in 2001 sollte ich ja jährlich zur Kontrolle.

Übrigens wird bei mir in der Klinik bei der Kontrolle fast immer ein OCT gemacht - ohne zusätzliche Kosten für mich.
Die können das wohl irgendwie anders abrechnen.

Grüße
Nicole

Krankenkasse: Kostenübernahme OCT?

Little Eye @, Dortmund, Montag, 10. Oktober 2022, 19:10 (vor 52 Tagen) @ Black

In meiner derzeitigen Arztpraxis muss ich neuerdings das OCT auch bezahlen. Kostenpunkt für die Untersuchung meines einzigen Auges: 55 Euro

Ich habe meine Krankenkasse gebeten, ein Mal im Jahr die Kosten für ein OCT zu übernehmen.

Meine Krankenkasse hat um einen schriftlichen Befund der Augenarztpraxis gebeten.

Leider verlangt die Praxis hierfür auch schon 18 Euro, die ich bezahlen müsste.

Derzeit bin ich unsicher, ob es sich lohnen würde, hier weiter um eine Kostenübernahme zu kämpfen.

Habe das OCT erstmal auf nächstes Jahr verschoben.

Gründe für ein OCT wäre die epiretinale Gliose und der grüne Star gewesen bei funktioneller Einäugigkeit.

Die Krankenkasse zahlt aber derzeit nur für ein Makulaödem.

Liebe Grüße
Kerstin

Krankenkasse: Kostenübernahme OCT?

KAtharina ⌂ @, Camburg/Thüringen, Montag, 10. Oktober 2022, 19:26 (vor 52 Tagen) @ Little Eye

Ich würde das durchboxen.
Nach dem ich meiner KK mitgeteilt habe dass ich den Fall an meinen Anwalt übergebe würden sie 2 x im Jahr zahlen.
Auf der Startseite findet ihr übrigens Informationen zur Kostenübernahme!
Hier der Text:

01.10.2018 - OCT- Gerichtsurteil 2017

Beantragt wurde die Kostenübernahme von 2 OCT Untersuchungen im Jahr auf Grund eines Makulaödem

Sozialgericht Saarbrücken

S 15 KR 231/16 vom 10.03.2017

Das Urteil bezieht sich auf folgendes Gesetz:

§2 Abs. 1a Satz 1 SGB V des 01.01.2012 eingeführten Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstruktur in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG v. 22.12.2011, BGBI I, S.2983) sieht vor, dass Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen können, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung der auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

Das heißt in Kurzform, Gesetzt lässt durchaus Ausnahmeregelungen zu, auch wenn Leistungen außerhalb des gesetzlichen Leistungskataloges liegen. Regelung des § 2 Abs. 1a Satz 1 SGB des GKV-VStG.

Wahrscheinlich wird der Antrag als erstes Abgelehnt, bei einem Widerspruch wird der medizinische Dienst der KK zur Beurteilung herangezogen.

Nötig für die Prüfung sind folgende Unterlagen:

1. Befunde und Diagnosen der letzten 2 Jahre

2. Eine Beurteilung vom Augenarzt, welche vertraglich geregelten Leistungen bereits durchgeführt wurde sind, oder warum diese nicht möglich sind (Angio z.B.)

3. Die Begründung vom Arzt, warum ein OCT notwendig ist

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Liebe Grüße
KAtharina

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Krankenkasse: Kostenübernahme OCT?

Little Eye @, Dortmund, Montag, 10. Oktober 2022, 21:07 (vor 52 Tagen) @ KAtharina

Lieben Dank für deine ausführliche Antwort!

Dann werde ich mich doch weiter um eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse bemühen.

Wenn es hier Neuigkeiten gibt, melde ich mich wieder.

Viele Grüße
Kerstin

Krankenkasse: Kostenübernahme OCT?

mojoh @, Main-Kinzig-Kreis, Montag, 10. Oktober 2022, 20:30 (vor 52 Tagen) @ Little Eye

Hallo Kerstin,
das scheint derzeit wieder in Mode zu kommen. Leistungen erst mal ablehnen. Wenn der Versicherte das hinnimmt, hat man Geld gespart. Wehrt er sich dagegen, kann man immer noch zahlen.
Unter Strich rechnet man jedoch damit, dass viele es hinnehmen werden und somit Einsparungen erzielt werden.

Ich würde Widerspruch einlegen und die Kasse zur Kostenübernahme auffordern. Und auch gleich die Übergabe an einen Anwalt androhen.
Dann wissen sie, dass du nicht aufgeben wirst und weiteren Aufwand und Kosten verursachen wirst. Da ist die Kostenübernahme u.U. die kostengünstigere Variante.

mojoh

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Verunstaltete Wörter oder Zusammenhänge sind der Autokorrektur oder meinen Augen geschuldet ;)

Krankenkasse: Kostenübernahme OCT?

Elfe, Montag, 10. Oktober 2022, 22:48 (vor 52 Tagen) @ mojoh

Hallo. Grundsätzlich rechnet der Arzt über die eGK ab. In der gesetzlichen Krankenversicherung ist grundsätzlich keine Kostenerstattung vorgesehen. Das heißt, die Kasse kann keine Privatrechnung für OCT erstatten. Der Arzt ist vor Behandlung zur Aufklärung verpflichtet und lässt sich in aller Regel auch unterschreiben, dass man die Kosten selbst übernimmt.
Eine gesetzliche Kasse kann da nicht erstatten. Außer man hat grundsätzlich die Leistung „Kostenerstattung „ gewählt. Dann geht man immer in Vorleistung und erhält den kassenanteil zurück. Das rechnet sich finanziell jedoch nicht.
Ein Widerspruch hat keine Aussicht auf Erfolg.
Viele Grüße

Krankenkasse: Kostenübernahme OCT?

KAtharina ⌂ @, Camburg/Thüringen, Dienstag, 11. Oktober 2022, 06:25 (vor 51 Tagen) @ Elfe

Guten Morgen,
wenn ein Widerspruch mit Begrünung und Nachweis erfolgt kann es durchaus erfolgreich sein wie man bei mir und dem Urteil vom Sozialgericht sieht.
Der Kläger ist übrigens ein Mitglied des Forums und hat mir die Unterlagen zur Verfügung gestellt.

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Liebe Grüße
KAtharina

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Krankenkasse: Kostenübernahme OCT?

Black @, Kreis Groß-Gerau, Montag, 28. November 2022, 15:50 (vor 3 Tagen) @ Little Eye

Dankeschön für die Antworten.

Gruß, Black

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